李玉洁（化名）在三甲医院 CCU 工作，经常遇到半夜闹腾的患者。
有的人突然不知道自己在哪了；有的人吵着要赶回家收麦子，尽管家属说家里并没有种地；还有的人，非要半夜联系家属，说自己快不行了，尽管此时心电监护仪并无异常，患者本人也没有胸痛、呼吸困难等异常。
「千奇百怪。」值班的时候，李玉洁最怕这种「没啥大事但吵得大家不能休息」的情况。
更离谱的，李玉洁还遇到过患者心梗术后，下台时都好好的，半夜突然狂拍护栏扯着嗓子喊，「你们…你们这是非法拘禁！没见过你们这样的！」谁劝都没用。
大多数时候，能取得患者或家属配合，这样的事也就过去了。实在不行，就派人守着。
但问题真的解决了吗？
超 6 成被漏诊，病房里的「沉默杀手」
这个让人摸不着头脑的情况，是常常被临床医生忽略的「谵妄」。
有研究表示，重症监护室（ICU）医生每天能够正确识别出的谵妄患者只占实际发生病例的 28%，护士也只识别出 35% 。[1]直到现在，55～80% 的病例仍未被治疗团队识别或记录，[2]在急诊科老年患者中，谵妄漏诊率甚至高达 83%。[3]
2020 年一研究指出，ICU 医护人员对谵妄的认知能力普遍偏低。90.3% 受调查者认为在学校学得的 ICU 谵妄知识不能满足临床需要，且 62.8% 的人未接受过谵妄知识培训。[4]
那些被漏诊的谵妄患者里，八成都有老年痴呆或者认知障碍的基础。[5]临床医生在面对有痴呆基础的老年患者时，更容易将谵妄的波动性意识改变误判为「痴呆的日常波动」。
此外，活动抑制型谵妄最常被误诊为抑郁症或痴呆，而活动亢进型谵妄有时被误诊为精神病或简单的不配合。[6]其中，混合型占了一半，活动亢进型反而最少，只占约十分之一。[7]
那些白天「看着还行」的患者，更是由于其无破坏性、不易被发现，经常被漏诊或误诊。[8]
已有研究显示，谵妄的本质是全脑网络失调叠加炎症驱动的急性脑功能障碍。它并非一过性的良性事件，而是会导致长期认知损伤和死亡率上升的严重病理状态。[9]
「不要觉得谵妄有『自限性』就不用管了。」李玉洁说，「谵妄症状是波动性的，患者要是闹起来能把留置针扯了、把引流管拔了，几个人都管不住。还有那种蔫了的，你以为他就是没精神或是糊涂了，其实脑子有可能一直坏下去。」
而延误诊断导致的风险，比想象中高得多。
十余年前，就有研究显示，谵妄状态每持续 48 小时，患者 3 个月死亡风险增加 11%，[10]而常规筛查和早期干预谵妄后可使患者住院时间缩短 2.27 天，跌倒发生率从 23.4% 降至 17%。[11]
在 20 世纪相当长的时间里，谵妄相关术语却极为混乱。1980 年 DSM-III 将「谵妄」正式确立为独立的诊断类别，但直到 2013 年 DSM-5 才将「注意障碍」置于诊断的核心地位，与意识障碍并列作为核心症状，也是诊断的必要条件。
图源：根据参考资料 2 整理
同时，痴呆是谵妄的独立危险因素，抑郁症状可出现在谵妄前驱期，也可能是谵妄的共病。因此，每次意识状态的急性变化，都要重新评估谵妄。
图源：根据参考文献 1～2、4 整理
早期预防，可明显降低发生率
奥地利卒中学会于 2024 年 8 月发布的立场文件明确指出，卒中患者谵妄发生率 15～35%，非药物集束化策略（包含早期活动、认知刺激、睡眠管理等非药物干预）可使老年患者谵妄减少 30%。[12]
同时，我国最新 RCT 表明非药物干预可显著降低 ICU 危重症患者谵妄发生率、缓解负面情绪、提高患者满意度，可使谵妄发生率从 29.79% 降至 10.64%。[13]
谵妄的识别工具其实很简单。
简明谵妄评估方法（B-CAM）、UB-2 量表和 4AT 谵妄测试的敏感性在 80～90% 之间，特异性超过 70%，且每项测试耗时平均不到 5 分钟。
早在 1999 年 Sharon K. Inouye 教授就提出了 HELP 项目：对所有老年入院患者进行谵妄风险分层筛查，针对筛查出的中高风险患者，立即启动针对六大风险因素的多维度非药物干预方案。
截至 2017 年，全球已有超过 200 家医院实施该模式。[14]
NEJM 研究曾指出，HELP 项目的预防措施将谵妄风险降低了 40%，且每预防一例谵妄的成本为 6341 美元。这远低于预防其他住院并发症（例如跌倒和心肌梗死）的预防成本。[15]
2019 年华西医院提出中国改良版 t-HELP 也取得较好成效。[16]NEJM 主编 Dr. Neil H. Winawer 指出，t-HELP 通过整合中国主流的照护资源（家属或护工参与）促进了谵妄预防的有效性，在成本效益上可能优于原始 HELP 模式。[17]
图源：根据参考资料 15～16 整理
但这里有一个悖论，如何权衡谵妄和原本疾病的术后管理？
目前，临床上缺乏统一、客观的标准来判断患者达到「生理状态足够稳定」，在安全前提下尽早下床活动。
打个比方，一个心梗患者，术后到底多久转出 CCU 是安全的？医生希望可以在监护室卧床休息久一点；但急性期即使只在床上如厕、吃饭也可能发生心血管意外事件，没有医生愿意在急性期让患者下地活动。
某三甲医院心内科介入手术医师赵临（化名）经常遇到这样选择的困境：「我们通常认为心梗急性期 1～2 周，为了让患者心脏得到更好的休息，会强制卧床 1 周才转出监护室，但大部分人对这件事是不能理解，3～5 天后总会吵吵转出，转出之后基本不会卧床休息。」
●根据一项 2024 年的研究，CCU 患者的中位住院时间为 9 天，病情更复杂的患者（如急性心肌梗死）住院时间更长，可达约 13.3 天。[18]
●但是，已有研究提示病情稳定的急性 ST 段抬高型心肌梗死患者似乎也并不需要强制入住 CCU ≥ 24 小时，甚至会带来不必要的心理负担。[19]
基于缓解负面情绪及 CCU 管理的考虑，赵临通常会让患者签字要求转出监护室，嘱家庭陪护、早期床上活动。「这是无奈之举，却也是种可行策略。」
赵临观察到，部分患者转出 CCU 后，精神状态确实有明显好转。
图源：根据参考资料 20 整理
临床「乱用药」的现实，谵妄到底怎么治？
赵临的困境，也是很多其他医生的困境。
他们的困境不止在识别，还在治疗。「现在针对谵妄的主流治疗意见是非药物干预为首选方案。但是在临床上，患者对非药物干预依从性往往较差。遇到夜间易出现症状波动的患者，我们会倾向于选择药物治疗。」赵临表示。
但所有医生，都会正确用药吗？
以地西泮为例。在心内科，对于极短时的操作（如房颤电复律），单次使用地西泮仍然有效，所以地西泮仍是科室常备药物。赵临回忆，临床中不乏听说用地西泮治疗谵妄的患者。
这是一个很典型的错用。2025 年，美国精神病学会发布谵妄预防和治疗指南[21]明确指出使用苯二氮䓬类药物（地西泮、咪达唑仑、劳拉西泮等）的患者发生谵妄的风险是未使用者的 3 倍，因此不推荐常这类药常规使用预防或治疗谵妄。
「大部分人可能不知道，一针安定下去，职业生涯可能就没了。」赵临表示。
到底该如何治疗谵妄呢？丁香园整理以下表格，欢迎收藏保存。
图源：根据参考资料 15～16、22～24 整理
致谢：本文经 常德市第一人民医院 心血管内科副主任医师 翦林昊 专业审核
策划：玉蝴蝶｜监制：islay
参考资料：
[1]https://www.cambridge.org/core/books/abs/delirium-in-critical-care/what-does-delirium-look-like-in-critical-care/85D1389C885B059AE297E88799BF5F49
[2]https://www.mdpi.com/2227-9032/12/13/1294
[3]https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735675725004073
[4]牟成华,万润,陈宇,等. ICU医护人员对ICU病人谵妄认知情况的系统评价[J]. 循证护理,2020,6(05):391-398.
[5]https://experts.umn.edu/en/publications/a-quality-improvement-project-addressing-the-underreporting-of-de/
[6]https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9827929/table/TAB4/
[7]https://zh.zhhlzzs.com/EN/Y2018/V53/I7/778
[8]van Eijk MM, van den Boogaard M, van Marum RJ, et al. Routine use of the confusion assessment method for the intensive care unit: a multicenter study[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 184(3): 340-344.
[9]https://ouci.dntb.gov.ua/en/works/ld5qXqD9/
[10]Wilber ST, Han JH. Altered Mental Status in the Elderly. Geriatric Emergency Medicine Principles and Practice. Edited by Kahn JH, Maguaran Jr BG, Olshaker JS. New York: Cambridge University Press; 2014: 102-113
[11]https://www.ons.org/publications-research/voice/news-views/05-2023/when-delirium-recognized-and-addressed-early-patient
[12]https://sage.cnpereading.com/paragraph/article/?doi=10.1177/17562864241258788
[13]http://journal07.magtech.org.cn/yxlcyj/CN/Y2025/V42/I2/313
[14]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28120023/
[15]Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999;340(9):669-676.
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[17]https://wcsn.scu.edu.cn/info/1044/2281.htm
[18]https://shmabstracts.org/abstract/critically-iii-medical-patients-in-the-coronary-care-unit-does-it-make-a-difference/
[19]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32307092/
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